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          库尔勒市城镇职工、城乡居民医疗保险 报销比例一览表
          来源:库尔勒市医疗保障局 点击数: 发表时间:2021-01-26 16:44:39
          字号:

            一、城镇职工医疗保险

            机关企事业单位职工参保缴费后,当月参保缴费次月享受待遇;灵活就业人员,当月参保缴费,第13个月开始享受待遇;未连续缴费的,在90日内及时补缴短缺时限应缴纳的医疗保险费,视同连续缴费,补缴期间的住院医疗费用和门诊特殊慢性病医疗费用由个人承担。超过90日内的,视同中断,中断期间费用不得补缴,中断后继续缴费满12个月,可享受城镇职工医疗保险相关待遇。

            (一)职工基本医疗保险

            (1)职工住院

            1.一级定点医院住院(如乡镇卫生院):起付线标准150元,在职报销97%,退休报销100%;

            2.二级定点医院住院(如市医院、二医院):起付线标准300元,在职报销93%,退休报销95%;

            3.州二级定点医院住院(如951医院):起付线标准400元,在职报销93%,退休报销95%;

            4.三级定点医院住院(州医院):起付线标准600元,在职报销90%,退休报销92%;

            5.转院、出差探亲突发急诊抢救住院:起付线标准900元,在职报销88%,退休报销88.5%;

            6.未按规定办理转诊转院手续住院:在转院、出差探亲的基础上下降20%进行报销;

            7.符合规定且已办理异地安置手续参保人员,选择居住地定点医院就医,所发生的慢性病门诊、门诊大病、住院医疗费用政策范围内的合规费用,按州域内相应级别的定点医疗机构报销比例执行。慢性病门诊、门诊大病需返回本地报销。

            (2)职工大额医疗保险

            参保职工在统筹年度内累计或单次住院医疗费用,其统筹支付范围的医疗费超过基本医疗保险基金最高支付限额8万元,进入大额医疗保险范围。其中:甲类药品及诊疗报销90%,乙类药品及诊疗报销75%,高价材料报销75%。大额医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

            (3)职工大病补充医疗保险

            参保职工在待遇享受期内,符合医疗保险范围内的住院医疗费用,按照基本医疗保险政策支付达到8万元后,进入大额医疗保险(20万)后个人承担的合规医疗费用(不含自费)累计超过2.6万元以上的部分,由城镇职工大病补充医疗保险基金按一定比例予以补偿。

            1.第一段2.6万元(含)—5万元,按55%的比例报销;

            2.第二段5万元(含)—8万元,按60%的比例报销;

            3.第三段8万元(含)—12万元,按65%的比例报销;

            4.第四段12万元(含)—15万元,按70%的比例报销;

            5.第五段15万元(含)以上按75%的比例报销,不设最高支付限额。

            (二)职工慢性病门诊及职工门诊大病

            (1)职工慢性病门诊

            1.城镇职工慢性病门诊实行病种年度统筹限额管理。不分医院级别,医保范围内乙类90%、甲类100%进统筹后,按照80%的比例进行报销。

            2.慢性病病种(22种):2型糖尿病5200元、高血压2期以上3500元;慢性支气管炎合并肺气肿2000元;肺心病2000元;肝硬化20000元;慢性活动性肝炎60000元;冠心病及支架术后5800元;系统性红斑狼疮4800元;慢性肾炎2600元、肾病综合征3200元;脑血管意外后遗症2000元;精神病20000元;癫痫2000元;类风湿性关节炎4800元;肺结核(含耐药性肺结核)80000元;血友病6000元;风湿性心脏病4000元;甲状腺功能亢进2600元;甲状腺功能减退2800元;帕金森病3500元;重症肌无力4000元;阿尔茨海默病(老年性痴呆)6000元。

            (2)职工门诊大病

            各类恶性肿瘤门诊放化疗(白血病)、慢性肾功能衰竭(透析治疗)、器官移植术后的抗排斥治疗年度统筹基金最高支付限额为80000元,州域内门诊大病不设置起付线,按照90%比例进行报销;州域外就诊需开具转诊转院手续,起付线为900元,报销比例为88%。

            职工慢性病及门诊大病限额标准累计进入基本医疗保险最高支付限额。

            二、城乡居民医疗保险

            城乡居民参保人员自当年的7月1日至12月31日预缴下年度的医疗保险费;新生儿六个月内参保缴费,自出生之日起享受待遇,超出6个月时限缴费的自缴费成功次月开始2个月后享受当年医疗待遇。

            (一)城乡居民普通门诊报销

            1.村级定点医疗机构的单次门诊最高支付限额为25元;统筹支付比例为90%;

            2.乡镇、社区定点医疗机构的单次门诊最高支付限额为35元;统筹支付比例为80%,实行三日量控制,年度内统筹基金最高支付限额为500元(单次门诊最高支付限额含一般诊疗费)。

            (二)城乡居民基本医疗保险

            (1)城乡居民住院报销

            1.一级定点医院住院(如乡镇卫生院):起付线为100元,支付比例为90%;

            2.二级定点医院住院(如市医院、二医院):起付线为260元,支付比例为80%;

            3.州二级定点医院住院(如951医院):起付线为400元,支付比例为60%;

            4.三级定点医院住院(州医院):起付线为500元,支付比例为60%;

            5.转诊转院住院(疆内、疆外):起付线为600元,支付比例为50%;

            6.参保居民因探亲、旅游等原因在异地定点医院因急诊住院发生的医疗费用,按区域内同级定点医疗机构报销比例下浮5%报销;

            7.未按规定办理转诊转院手续住院:在转诊转院住院的报销比例上下降20%报销;

            8.符合规定且已办理异地安置手续参保人员,选择居住地定点医疗机构就医,所发生的慢性病门诊、门诊大病、住院医疗费用政策范围内的合规费用,按州域内相应级别的定点医院报销比例执行。慢性病门诊、门诊大病需返回本地报销。

            (2)城乡居民大病商业补充医疗保险

            城乡居民在一个自然年度内,因住院所发生的医疗总费用达到10万元的,按照城乡居民基本医疗保险政策给予报销,在医保目录内个人承担的自付部分累计超过1.5万元的,按照城乡居民大病商业补充医疗保险待遇分段进行报销。

            大病商业补充医疗保险的起付线标准为1.5万元

            1.第一段1.5万元—5万元(含5万元)按60%的比例报销;

            2.第二段5万元—8万元(含8万元)按65%的比例报销;

            3.第三段8万元—12万元(含12万元)按75%的比例报销;

            4.第四段12万元以上按80%的比例报销,不设最高支付限额。

            对低保对象、特困供养对象、建档立卡贫困人员实施倾斜性政策,大病商业补充医疗保险起付标准由1.5万降低至7500元,分段报销比例在原有基础上提高5%。

            (三)城乡居民慢性病门诊及门诊大病

            (1)城乡居民慢性病门诊设置起付线标准,实行年、月限额管理。

            1.一级定点医院(如乡镇卫生院、社区卫生服务中心):不设置起付线,报销比例90%。

            2.州市二级定点医院(如市医院、二医院、951医院):起付线标准为100元,一个统筹年度只收取一次,报销比例为60%;

            3.三级定点医院(州医院):起付线标准为200元,一个统筹年度只收取一次,报销比例40%。

            4.慢性病病种(16种):2型糖尿病3000元、高血压2期3000元、肝硬化3000元、冠心病3000元、脑血管意外后遗症1920元、慢性肺源性心脏病1920元、类风湿性关节炎1920元、精神病3000元、癫痫1920元、风湿性心脏病3000元、血友病3000元、结核病1920元、克汀病1920元、包虫病1920元、布鲁氏杆菌病1920元、艾滋病1920元。

            5.肺结核(含传染期、耐多药肺结核):门诊统筹为500元,门诊就医检查费用报销100%,住院费用报销90%,结核病(肺结核、耐多药肺结核)纳入门诊特殊慢病管理,年度标准为1920元。

            (2)城乡居民门诊大病

            城乡居民门诊大病病种分为4种:各类恶性肿瘤(白血病)放化疗、慢性肾功能衰竭(透析治疗)、器官移植术后的抗排斥治疗、苯丙酮尿症。州域内门诊大病不设置起付线,按照70%比例进行报销;州域外就诊需开具转诊转院手续,起付线为600元,报销比例为50%。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。

            (四)医疗救助政策

            1.门诊救助:对患有城乡居民基本医疗保险门诊慢性病或门诊大病的低保对象、特困供养对象、建档立卡贫困人员,经基本医疗保险门诊慢性病或门诊大病报销后,剩余合规自付医疗费用,还可按照70%比例给予医疗救助。其中:门诊慢性病医疗救助年度限额标准2000元,门诊大病医疗救助年度限额标准5000元。

            2.住院救助:在一个统筹年度内,低保对象、特困供养对象、建档立卡贫困人员住院发生的医疗费用,州域内按照基本医疗保险、大病商业补充医疗保险、医疗救助顺序实现在医院即时“一单式、一站式”结算。其住院医疗费经基本医疗保险、大病商业补充医疗保险报销后,个人合规自付部分由医疗救助给予补助。其中:低保对象、建档立卡贫困人员按照70%比例给予医疗救助,特困供养对象按照100%比例给予医疗救助。年度累计救助限额标准为30000元。

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